Quels soins prend en charge la mutuelle santé senior ?

En vieillissant, les besoins de santé augmentent. Outre les éventuelles pathologies ou maladies, l’âge avancé exige un suivi complet plus récurrent, des analyses régulières dans de nombreux postes de soins, des traitements adaptés, etc.

Aussi, l’augmentation des besoins de santé va de pair avec celle des dépenses. C’est pourquoi souscrire une complémentaire santé est indispensable, tout au long de sa vie d’ailleurs. Des contrats spécifiquement dédiés aux seniors sont accessibles pour répondre au plus près à leurs besoins quotidiens. Que prennent-ils en charge ? Quelles sont leurs particularités ? Réponses.

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Les personnes affiliées au régime général de la Sécurité sociale bénéficient d’un remboursement partiel de leurs dépenses de santé. On parle alors de couverture santé obligatoire. La prise en charge assumée par la Sécurité sociale correspond à un taux du tarif dit conventionnel. Le restant à charge incombe alors à l’usager, on l’appelle « le ticket modérateur ». Selon les postes de santé sollicités, il se peut que ce ticket modérateur soit relativement élevé, d’où l’intérêt de souscrire une mutuelle santé.

Si celle-ci n’est pas légalement obligatoire, elle protège l’assuré de frais qui pourraient venir perturber tout un équilibre financier, donc de vie, selon les soins prescrits.  Elle vient en effet compléter les garanties de base précitées, de manière partielle ou en totalité, selon les soins et leur montant. Ainsi, elle garantit une couverture santé plus optimale.

La réforme du 100 % Santé

Le non-recours aux soins essentiels de santé est malheureusement monnaie courante, parfois par négligence, mais parfois aussi par manque de finances. Aussi, pour favoriser l’accès aux soins essentiels, et dans la même veine que la mutuelle désormais obligatoirement proposée par les employeurs, l’Etat a mis en place le 100 % Santé. La réforme vise à offrir une prise en charge à 100 % de certains soins dans le domaine de l’optique (lunettes de vue), de l’audiologie (aides auditives), et du dentaire (prothèses dentaires).

Depuis le 1^er janvier 2021, l’offre 100 % Santé est accessible à tous ceux bénéficiant d’une complémentaire santé responsable, soit environ 95 % des contrats de mutuelle, ou bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (C2S).

Evidemment, le 100 % Santé concerne un panier de prestations essentielles, qui correspond à des prestations basiques élémentaires. Pour davantage de confort, la qualité du contrat de mutuelle est prédominante.

Que prend en charge la mutuelle santé senior ?

De manière classique, les contrats de mutuelle standards contiennent ce type de garantie :

• L’hospitalisation : Les frais de séjour sont généralement totalement pris en charge, comme les frais journaliers hospitaliers au sein d’un établissement de santé. La chambre particulière peut également être prise en charge selon les contrats;
• L’optique : Les montures et les verres simples et/ou complexes seront systématiquement pris en charge, à différents niveaux selon le contrat;
• Le dentaire : Les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dentofaciale seront pris en charge, également à différents degrés selon le niveau de garantie souscrit;
• L’appareillage auditif (audioprothèse) sera en partie pris en charge également;
• Les soins de ville et pharmacie : Le ticket modérateur sur les frais couverts par l’Assurance maladie obligatoire, comme les dépassements d’honoraires auprès des praticiens adhérents ou non au CAS (contrat d’accès aux soins) pourront être pris en charge également.

Sur les contrats de mutuelle santé senior, d’autres prestations sont attendues, comme par exemple les suivantes :

• La médecine douce ou les thérapies alternatives, comme l’acupuncture, l’ostéopathie, l’ergothérapie, l’homéopathie, la kinésiologie, la diététique, la chiropractie, etc.;
• Les services à domicile, comme une aide-ménagère, une aide à domicile, un portage de repas, la livraison de courses alimentaires, les prestations de soins infirmiers, ou une garde d’animaux en cas d’hospitalisation, etc.;
• Les téléconsultations médicales avec des généralistes ou des spécialistes sans avance de frais.

Une prise en charge selon le niveau de garantie souscrit

L’ensemble des garanties précitées seront systématiquement prises en charge, mais à des taux ou des montants de remboursement différents selon la formule choisie. Classiquement, il en existera quatre.

• La formule économique, la moins onéreuse, qui offrira un remboursement minimal sur les soins les plus courants;
• La formule équilibrée, plus complète, qui permet de cibler ses besoins;
• La formule protectrice, qui promet une très bonne prise en charge sur les soins courants, et une prise en charge standard sur les soins plus particuliers;
• La formule excellence, qui coche toutes les cases et promet une prise en charge large et complète.

Les seniors auront naturellement tendance à envisager la formule protectrice ou excellence, pour faire face aux besoins de santé actuels ou à venir. Notons toutefois qu’une formule sur-mesure, adaptée à son profil, avec la possibilité de cibler ses besoins en modulant les niveaux de remboursement, est souvent préférable. Se rangent dans la catégorie « seniors » les fraîchement retraités, d’à peine plus de 60 ans, qui ne sont pas nécessairement déjà concernés par les troubles auditifs, les rhumatismes et autres douleurs lancinantes, etc. Le choix de la mutuelle devra être fait selon le budget possible à dédier. S’il n’y a jamais de couverture inutile, il n’est pas toujours nécessaire de se « sur-assurer » lorsque l’on ne connaît aucun problème de santé particulier.

Quel coût prévoir pour son contrat de mutuelle santé senior ?

Chaque période de 5 ans, depuis 65 ans, et jusqu’à 90 ans, le contrat de mutuelle évolue avec l’âge de l’assuré, qui suit le risque pris pour l’assureur sur la santé du bénéficiaire. Au-delà de 90 ans, le contrat n’évolue plus, mais reste évidemment à son tarif le plus fort. Aussi, il est difficile d’établir une moyenne fiable des coûts de contrats mutuelle santé senior, tant ils dépendent de l’âge de l’assuré, de la formule choisie comme expliqué précédemment, mais également de nombreux autres facteurs :

• Le résultat du questionnaire médical : Les antécédents médicaux ou les problèmes de santé connus, comme les facteurs de risques liés à une activité sportive ou à un métier dangereux, seront collectés et analysés pour déterminer le niveau de risque du profil assuré. La prime définie en tiendra évidemment compte;
• Le secteur de résidence : Il faut bien entendre que la mutuelle va prendre en charge des prestations de soin. Evidemment, selon les régions, le pourcentage de prise en charge équivaudra à un coût différent. Par exemple, à niveau de garantie parfaitement égal, on estime qu’un couple parisien paiera 1 200 € de plus par an qu’un couple provincial. Pour l’anecdote, si la région parisienne et la région Provence-Alpes-Côte-D’azur sont, sans surprise, les plus onéreuses en ce qui concerne les contrats de mutuelle santé, la région d’Alsace et le département de Moselle sont à l’inverse, les moins chers, grâce à l’historique régime Alsace-Moselle;
• La durée des délais de carence : Le délai de carence est habituel sur les contrats d’assurance. Il s’agit de la période durant laquelle l’assuré paye ses cotisations, mais où ses garanties ne sont pas encore activées. Généralement, plus le délai de carence est court, plus la prime d’assurance est élevée;
• Les frais de gestion imposés par l’assurance : Ils sont imposés sur tous les contrats, mais largement variables d’un organisme mutualiste à l’autre. Ils intègrent les frais de liquidation, les frais d’administration, et les frais d’acquisition. Les taxes auxquelles les organismes doivent répondre sont également répercutées sur les tarifs des prestations de mutuelle (Taxe de solidarité de la Couverture maladie universelle (CMU) et Taxe sur les conventions d’assurance (TCA)).

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